Nom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Prénom : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Homme Femme
Né le (format jj/mm/aaaa) : __ __ / __ __ / _____
Nationalité :
Adresse :
Code postal : __ __ __ __ __
Ville :
Pays :
Tél. en cas d’urgence __ __ __ __ __ __
Tél dom. : __ __ __ __
Mobile personnel : __ __ __ __ __
Émail personnel : @
ADHESION: pour l’année:
Présentation d'un certificat de non contre indication à la Pratique Sportive en Compétition :
Oui Non
Date du certificat : __ / __ / ____
Arcs utilisés
Tir sur cibles anglaises :
arc classique: arc à poulie: Arc nu: arc droit:
Inconnu:
Signature du demandeur:
REGLER : espèces________€ par chéques______€.
